過動兒教養策略－〜會跳的長頸鹿〜

過動兒教養策略 ─ADHD醫療觀

文／高淑芬（臺大醫學院精神科副教授）

　　造成注意力缺陷過動症（ADHD）的原因目前雖然沒有定論，但是基本上研究發現，主要的問題是來自腦部額葉皮質下迴路的功能異常，造成孩子有不專心、衝動、坐不住、情緒和動作的控制失調，以及組織計畫能力不佳等問題。目前並不認為社會或家庭心理因素會導致ADHD，但這些因素和ADHD的症狀嚴重度、持續度、長期癒後，以及會不會發展出其他情緒行為問題等是有關的。從數百個國際知名研究及臺灣研究明顯證明，藥物治療是最有效的治療方式；親職教育、行為治療及學校補救教學，是不可或缺的治療策略，但須配合藥物治療，效果才會顯著。本文將提供父母和老師對ADHD醫療層面的認知。
　　
　　完整的評估和臨床診斷是決定是否施予藥物治療的必要步驟。臨床評估的內容包括：與父母、孩子進行會談，觀察孩子在診間的表現，學校的資料、老師的報告或自填量表，以及智力、學業、成就、注意力和衝動測驗。雖然神經心理學測驗和腦影像學研究結果，提供ADHD腦部功能異常的證據，但其結果無法協助臨床診斷。到目前為止，精神科的臨床評估診斷是國際上公認診斷ADHD最佳的方式。
　
　　對於不專心、過動但是未達診斷標準的孩子，可給予行為治療和親職教育，但若確定為ADHD，除非有特殊原因，否則幾乎都建議使用藥物治療，劑量及治療所需時間的長短則因人而異。原則上，愈低年級（一到三年級）開始治療愈好，因為早期建立良好的學習和生活習慣，培養自信心及責任感，對未來的影響深遠。
　
　　ADHD的第一線用藥是中樞神經興奮劑（臺灣只有Methylphenida，簡稱MPH），和Atomoxetine（ATX）是唯一通過美國食品藥物管理局許可用於治療ADHD的二類藥物。短效型MPH，藥效持續約三至四小時，在臺灣用於治療ADHD已有數十年，為維持白天療效，一日需要服用兩次到三次。MPH被證實可以明顯改善注意力、過動和衝動症狀、社交技巧、人際關係、學業表現，和腦神經認知功能；MPH的療效也在功能性腦影像學印證可活化原本功能低下的某些腦區域，雖然是中樞神經興奮劑，但長期的研究顯示並不會成癮，反而能顯著的減少將來出現品行問題和物質濫用的發生率。
　
　　臺灣已有長效型MPH，其療效可以持續十二小時，早上服用一顆即可，減少患童需要在校或下午服藥所帶來的不便和親子衝突。MPH對百分之七十到八十的ADHD患童有明顯的療效。MPH主要的副作用包括：食欲降低、想吐、睡不著，但長期來說對體重和身高幾乎沒有影響。每日規則服藥是必要的，只有在明顯影響到胃口時，可嘗試在週末不給予藥物。
　
　　第二類治療ADHD的藥物ATX在臺灣尚未上市，臺灣的研究顯示其明顯改善ADHD患童的核心症狀，主要副作用為胃口不好、想睡。ATX不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善。
　
　　家長在孩子就醫前應先準備好平日的觀察報告、老師對孩子的觀察與評估，以及聯絡簿、作業本等，這些資料可提供醫師診斷時參考。由於家長、老師以及其他家人是執行行為治療的最佳人選，因此家長看完診後應與其他相關人士溝通，告知他們醫師給予的諮商內容，並提供ADHD相關書籍或衛教手冊請他們閱讀。若他們對於診斷或將來治療方向有不同的意見，可以請他們下次門診時一起與醫師討論。
　
　　藥物可以幫助患童從生理上穩定情緒、增進注意力和組織能力，父母應配合藥物治療，以行為治療的原理，教導和協助孩子控制自己的行為，養成良好的生活和學習的習慣，並且增進社會技巧，使好的行為內化成習慣。
　
　　親職教育和學校的輔導教學是行為治療最重要的環節，父母、老師對ADHD的了解，不再錯怪孩子，知道孩子是需要幫助的，給予孩子最適當的協助和治療，是治療ADHD的第一步。教養ADHD患童並不是一件容易的事情，父母和老師需要有穩定的情緒，行為處理的知識和技巧。如果家長已出現憂鬱、焦慮或失眠的症狀，應尋求專業的診療，以便增強自己的抗壓性，做孩子最好的支持者及行為治療執行者。
　
　　治療ADHD，藥物和行為治療是缺一不可的，不要因為對藥物的誤解而錯失早期治療的機會，也不要認為反正吃藥就好了，而不改變自己的親職技巧，或錯失行為改變的機會。

過動兒教養策略－訓練自我控制能力　改善叛逆行為

文／林亮吟（臺北市立聯合醫院松德院區主治醫師）

　　過動症最常伴隨著對立、違抗的行為，例如不守家規、不做分內事、不做功課、態度無禮、干擾他人寧靜。有些過動兒叛逆程度，嚴重影響到學業學習、人際關係與家庭生活，導致成績不佳、被同儕排斥、失學等障礙，亟需成人及早注意；但正常的兒童，也會用頂嘴、爭辯、叛逆、違抗、拖延來反抗父母的權威，這常是正常教養的一部分，所以孩子的叛逆、違抗到底到何種程度，家長才需要擔心呢？

一、判斷孩子的問題
　
　　有叛逆問題的過動兒，變臉如翻書，前一刻還高高興興的，下一刻卻大鬧生氣，抗拒不做例行的事物，像做功課、上床睡覺、吃飯，甚至刷牙洗臉、上床都會拖延；堅持己見、憤怒大聲、頂嘴抗議，都是家常便飯，漠視規矩要求，桀驁不馴，常令家長快抓狂。
　
　　假如孩子在家裡或學校，下列的行為中有四項以上，那麼叛逆就是需要注意的問題了；假如問題多達六項以上，孩子可能已經有行為障礙了。

1.常失控發脾氣
2.常與大人爭辯、出言頂撞
3.反抗成人的要求或規定
4.故意干擾或惹惱別人
5.常自己犯錯卻怪罪他人
6.常讓別人覺得他難纏、討厭
7.常怨恨生氣
8.常有懷恨或報復的心態
　
　　不論是達到問題或障礙，建議家長都應該尋求專業協助。這些問題千萬不要等閒視之，家長應在孩子小的時候，及早處理，療育效果最好。讓過動兒及早學會自我控制的方法，如何和諧對待周遭人事物，有成功的正向經驗，是讓他們有信心的不二法門。

二、調整想法　維繫關係
　
　　對孩子發脾氣：「你沒救了，都是你，你到底要煩我到什麼時候……」
　
　　抱怨：「不是跟你說過了嗎？怎麼還這麼不乖？知不知道我有多辛苦，每天要做這個做那個」
　
　　質疑：「你這樣要我怎麼相信你？你八成又在說謊了？」
　
　　在親子互動中很常見的這些態度，多半無益於你和孩子的關係，改變要建立在和孩子持續而穩定的好關係上，所以要先調整對孩子的看法。
　
　　孩子叛逆並不代表他不想與你建立好關係；視孩子為「帶著問題的好孩子」，不意味著否認、逃避或漠視孩子的問題。對孩子的叛逆、不合作態度，家長雖然難免有情緒，但在情緒反應前，要思考怎麼「說」或「做」，最能讓孩子學習自我控制，應用「回應」與「回饋」代替「罵他」、「打他」。
　
下面是幾個具體回饋與行動的例子：
　
　　「你對我大吼大叫是不對的，我希望你停止。」
　
　　「剛剛你吼叫的時候，你忘記了我們約定的規矩，我想要知道怎樣可以提醒你？」
　
　　「我相信你說的……部分，至於……部分，我沒有完全相信。」

三、增進教養技能　改變行為
　
　　教養的態度基本上要把握下面幾個主要的原則：
　
1.了解過動孩子的特質、情緒行為問題背後的身心因素。
　
　　了解與過動症相關的特質，如注意力持續的時間、認知的能力、情緒特徵（對環境刺激的反應、沒耐性、生氣、高興、害怕、躲避的情境）、睡眠、如廁習慣、動作協調能力、喜歡或討厭的活動；當孩子的特質與一般正常兒童差異越大也越多時，表示行為會引發的衝突就越大，對孩子的負面情緒可能也更容易累積，設定的行為目標，就須更切合兒童實際的狀況。可能速度要放慢一點，目標要放小一點。
　
2.運用讚賞的技巧，並以集點獎卡增強影響。
　
　　父母應學習更多的「正向反應與行動」，例如：具體的讚賞孩子的好行為、好動機、好特質、好能力、你喜歡的，還有他帶給別人的愉快等，用語言與表情姿勢表達你對孩子的認可。孩子想要的、喜歡的，可依其做到的難易程度，設定點數，讓他用多種好行為與態度累積點數，集點換取獎賞。不好的行為，也可以扣分，但頻率與分數都要低於獎勵的點值。因為目的是增強兒童的動機與好行為，所以不要在兒童沒做到的時候，將點值全部收回，挫折其士氣。
　
3.要有加強關注的好時刻。
　
　　加強關注的基本原則是在某些約定或未約定的時候，不指導孩子該怎麼做，不忙著糾正他，放下父母的角色，陪伴他，讓孩子做他喜歡的活動。同時，對他這時候做的事，多稱讚、多肯定，讓他感覺與父母相處的好經驗。這對很少有時間陪伴孩子或者關係緊張的親子關係特別有幫助。打球、畫圖、閱讀、遊戲、下棋、跳舞，任何孩子喜歡的都值得試試。
　
4.經常而及時的回應與回饋。
　
　　孩子一有好表現，要馬上稱讚，不要延遲。要經常給回饋，特別是正面的回饋。提醒兒童不足之處的回饋，用「你今天做功課的態度很好，沒拖延就開始，如果能專心一點做就更好了」的方式，或者「你今天耐心不夠，不過你的態度很好」；也就是雖指出不夠好的地方，但口氣強調的仍是他好的表現。
　
5.用暫停隔離法停止不好的行為。
　
　　在家較嚴重的不當行為通常用暫停與隔離來處理會有效，用堅定、平穩、不要與他爭辯的口氣，設法將孩子帶到安靜、不被打擾的地方，罰坐一定的時間，剛開始可能孩子會哭鬧、生氣，所以要盯著或陪著，以哭鬧會增加隔離時間。不讓他離座或離開，建立起執行的權威，協助孩子停止不好的行為，學習自我控制。
　
6.獎勵先於處罰，規矩、獎勵或處罰要事先講好。
　
　　運用這些原則在生活情境轉變或生活秩序有變動前，先定規矩與賞罰約定，對不好的行為，預作準備，若有不好的行為，後果要具體，如扣點數，減少喜歡的活動的時間。讓兒童在家、在公共場所，都能遵從要求與規定。

四、支持、打氣與休息
　
　　上述原則先改變成人的行為，然後才改變孩子，所以需要一段時間才能看到孩子逐漸的改變，要有耐心的堅持並等待改變的發生。執行遇到困難時，找有經驗的臨床專家討論，適時修訂更合適的方法。更重要的是，父母要為自己與孩子打氣。夫婦相互支持，尋求朋友的慰藉，讓疲憊的元氣復原，也是維持與孩子和諧關係的重要方法。

過動症家長參閱書單
　
1.《過動兒父母完全指導手冊》遠流出版社（何善欣譯）
　
2.《不聽話的孩子││臨床衡鑑與親職訓練手冊》心理出版社（趙家琛、黃惠玲合譯）
　
3.《行為障礙症兒童的技巧訓練—父母與治療者手冊》心理出版社（陳信昭、陳碧玲合譯）
　
4.《注意力訓練手冊》張老師出版社（楊文麗、葉靜月合譯）
　
相關過動兒教養問題可洽詢赤子心教育基金會，電話：（02）28356230